Nombre del proyecto: cr-d-Acerca-de-las-buenas-prácticas-en-la-atención-del-duelo-perinatal.

La mortalidad perinatal comprende, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - Décima Revisión (CIE-10), las defunciones ocurridas en todo el período perinatal, que se inicia en la semana 22ª de gestación (cuando el peso del feto es normalmente de 500 gramos) y termina cuando se completan siete días después del nacimiento.

En nuestro país, en 2016, el análisis de las causas de mortalidad fetal tardía presenta las siguientes características: la primera causa son los factores maternos y complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto, responsables de 30,7% de la mortalidad fetal tardía. En segundo lugar, aparece la hipoxia intrauterina y otras afecciones respiratorias, responsables del 23% de las defunciones fetales tardías. Luego aparecen otras afecciones perinatales (5,8%), las malformaciones congénitas (5,4%), los trastornos relacionados con la duración de la gestación (2,1%). La muerte fetal de causa no especificada representa el 31,1% de las defunciones fetales tardías.

En la mortalidad neonatal precoz el mayor porcentaje de defunciones son debidas a trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal (32,3%), seguidas por dificultad respiratoria del recién nacido (19,5%), otras afecciones respiratorias (14,7%) y la sepsis bacteriana del recién nacido (8,4%).

La pérdida perinatal provoca un gran impacto emocional, no sólo en los padres sino también en los profesionales involucrados en la atención del caso, lo que puede afectar la calidad de los servicios prestados.

La muerte perinatal o neonatal, tiende a ser negada o infravalorada dentro de la sociedad y aún por los equipos de salud. Esto lleva a un duelo “no autorizado” a los padres, que en ocasiones no reciben acompañamiento o contención adecuada por la falta de formación y de recursos de los profesionales que los atienden, ya que la muerte no forma parte de la currícula sanitaria. Esa actitud conlleva más dificultades para los padres. Los gestos y palabras de los profesionales que intervienen en ese momento tan doloroso pueden ser recordados incluso años después y tienen un impacto muy grande en los padres y su entorno.

Es por ello y de pedido de los propios padres que han pasado por esta experiencia que se ha elaborado esta guía de atención para los equipos de salud. Si bien la misma está orientada a la atención de la muerte perinatal y neonatal, consideramos que también es aplicable a la muerte en cualquier etapa del embarazo y durante el primer mes de vida.

La Guía de Buenas prácticas para la atención del duelo perinatal, que pretendemos implementar es la base tanto para el trabajo que viene llevando adelante la Dirección de Maternidad e Infancia, como para el conocimiento actual sobre buenas prácticas en la asistencia de los padres que sufren una muerte perinatal en el ámbito de las maternidades públicas, privadas y de la seguridad social de la Provincia de Mendoza, a fin de brindar herramientas comunicacionales para favorecer un duelo no patológico en los padres.

Artículo 1º: Que vería con agrado que el Poder Ejecutivo por medio de la Dirección de Maternidad e Infancia dependiente del Ministerio de Salud, Desarrollo Social y Deportes, lleve adelante la implementación de la Guía de Buenas prácticas para la atención del duelo perinatal, que acompañamos con la presente, en el Anexo I, tanto en las maternidades públicas como en las privadas.

Se favorecerá el acompañamiento de la persona gestante o madre por las personas que ella elija en todo el proceso de consulta e internación. Se respetarán las creencias religiosas y culturales de las familias, por ejemplo si quieren bautizar al bebé u otros rituales.

La comunicación es un factor decisivo en la relación médico-paciente. Siempre el profesional de la salud debe presentarse, decir su nombre y preguntar el nombre de la paciente. También al referirse a su hijo, no nombrarlo como el feto sino por el nombre que le iban a poner o sino decirle: “el bebé”.

La información debe ser clara, evitando términos técnicos que los padres no puedan comprender y sin dar esperanza cuando el pronóstico es claramente malo.

La comunicación no verbal tal como el lenguaje corporal, la actitud, el contacto, visual, el tono de voz, la expresión facial, el tacto y la postura supone más del noventa por ciento del significado recibido del mensaje.

El tacto (un abrazo, un apretón de manos) será un buen apoyo e incluso el silencio puede ser una demostración de que se comprende y se acompaña a los padres en el sufrimiento.

Es importante que los padres se sientan escuchados, responder todas sus inquietudes y si es necesario repetir la información las veces que sea necesario. En este momento pueden surgir enojos, gritos de desesperación, búsqueda de culpables de la situación y el equipo de salud debe comprenderlos y acompañarlos. El equipo de salud no debe mostrarse apurado para resolver el problema, debe darles tiempo a los padres para que decidan cuando hay más de una opción y decir por ej. “los dejo un rato tranquilos y luego vuelvo”; no mirar el reloj o cruzarse de brazos esperando la decisión de los padres.

Es importante evitar frases culpabilizadoras como “si hubieras venido antes o si hubieras venido cuando sentiste que se dejó de mover, etc.”

Toda institución deberá contar con un ambiente adecuado, que reúna las condiciones de privacidad y silencio, donde se comunique lo acontecido con el detalle necesario y de modo comprensible (despacho del jefe de servicio o de enfermería en caso de no haber un lugar destinado para informes).

En caso de ser necesaria la internación se recomienda que la misma sea en una sala donde pueda estar todo el tiempo acompañada por alguien de su elección y en un lugar alejado del llanto de niños o de embarazadas que están próximas a parir, por ejemplo otros servicios hospitalarios distintos de la maternidad.

A su vez deberá haber una sala donde puedan estar los padres y familiares para despedirse del bebé, deberá ser tranquila, tener suficientes sillas y una cuna para colocar la niño/a.

Usar tarjeta identificatoria con los datos del neonato (fecha de nacimiento, hora y peso), los maternos-paternos y número de pulsera de identificación que nunca será retirada del cuerpo sin vida del hijo.

Ayudar en la toma de decisiones como forma de parto si está embarazada, si desea ver o no ver el cuerpo de su hijo y respetar dentro lo posible los deseos de la paciente. En el caso de muerte intraútero, el parto vaginal es lo más recomendable siempre que no haya una contraindicación obstétrica.

Si no hay riesgo para la vida de la persona gestante es importante permitirles que decidan el momento de la inducción, algunos prefieren postergarla para organizarse con sus otros hijos y otros prefieren que sea lo antes posible.

Es importante la contención por un equipo capacitado para abordar el duelo de la madre y del resto de su familia.

Respetar el derecho a tener contacto con el cuerpo sin vida, solos o acompañados por un integrante del equipo de salud, o un familiar. Se deben tomar los recaudos para que el cuerpo sin vida sea vestido y colocado en una cuna, que permita a su vez el traslado del mismo.

Cuando se va a mostrar el bebé es importante retirar las cintas adhesivas y catéteres (cuando la muerte ocurrió en neonatología) y que alguien del equipo de salud lo tenga en brazos o en una cuna, envuelto en una sabanita o con la ropa que los padres le trajeron o provista por la maternidad. Se debe ofrecer a los padres la posibilidad de tener el bebé en brazos, pero no obligarlos.

Nunca se entregará a los padres el niño en una caja o frasco. El traslado a la morgue debe ser realizado por el equipo de salud.

Los padres a veces no han pensado si quieren tener recuerdos (foto del bebé, ropita, huellas plantares o palmares, etc.) o si quieren nombrar a su bebe; se pueden sugerir estas opciones.

En caso de considerarse necesaria la necropsia los médicos deberán informar a los padres cuál será el objeto de la misma y acordar una cita para explicar los resultados de la misma.

En caso de que el evento, por su significación, se considere que puede ser incorporado a investigaciones en salud, debe estar como siempre, además de una clara explicación, el consentimiento informado.

Se realizará en forma medicamentosa y se informará a la madre previamente. Se ofrecerán teléfonos de consulta por si tiene alguna complicación.

Cada hospital debe tener un protocolo escrito de los trámites para facilitar la gestión de los padres. Se referirá el nombre del servicio u oficina donde debe asistir y el lugar del hospital donde se encuentra. Sería ideal si alguien del equipo pudiese facilitar y acompañar esta gestión, dentro de la Institución, como así también brindar los contactos si hay trámites fuera de la misma.

No se deberá demorar la entrega de certificados de defunción fetal, ni infantil, así como certificado de nacido vivo.

Previo al alta otorgar un turno donde la madre prefiera (centro de salud u hospital) para control obstétrico.

Ofrecer atención ambulatoria con equipo de salud mental y entregar también turno para ello, o vincularla a ONG o grupos de ayuda.

El equipo de salud debe ser capacitado para enfrentar estas situaciones. El estado de angustia en el equipo sumado al desconocimiento de cómo manejar estas situaciones, son responsables muchas veces de conductas inapropiadas que provocan dolor y reacciones indeseadas en los familiares.

Una sugerencia es constituir grupos de reflexión de los equipos de salud que han pasado por estas situaciones. La constitución de esos grupos, ha mostrado ser un método que incrementa la confianza, seguridad y competencias para afrontar estas situaciones de duelo perinatal, al tiempo que mejora la comunicación dentro del equipo.

-El duelo ante la muerte de un recién nacido. Lic. Patricia Bautista. Revista de enfermería neonatal.

-Proneo. Programa de Actualización en Neonatología S.E.M.C.A.D. La muerte y el duelo perinatal. 1a ed. Buenos Aires:Médica Panamericana. 2001; (04):153-174.

-Perspectivas actuales del duelo en el fallecimiento de un recién nacido. Cordero, MA; Mena, P. Rev. Chil. Pediatr. 75 (1); 67-74, 2004.

-Guía para la atención de la muerte perinatal y neonatal. Asociaciones Umamanita y el Parto es Nuestro. Octubre, 2.009.

-Recomendaciones para el manejo del embarazo y el recién nacido en los límites de la viabilidad. Alda, E. y col. 2.014.